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高額療養費制度

高額療養費制度について

高額療養費制度とは、被保険者(本人)・被扶養者(家族)とも、ひと月に払う医療費(健康保険が適用される医療費の自己負担分)が自己負担限度額の金額を超えた場合、申請によって超えた分の医療費が約 3〜6カ月後に戻ってくる制度です。
なお平成19年4月1日からは、申請により発行される「限度額適用認定証」を2階①入退院受付にご提示いただくことにより、お支払いは自己負担限度額までとなります。
高額療養費の自己負担限度額は、世帯の所得状況に応じて3つの区分に分かれていますので、下の表を参照してください。

記号 所得区分 自己負担限度額(月額) 多数該当 提示書類
年収約1,160万円~の方
健保:標準報酬月額83万円以上の方
国保:年間所得901万円超の方
252,600円+
(医療費-842,000円)
×1%
140,100円 限度額適
用認定証
年収約770~約1,160万円の方
健保:標準報酬月額53万円以上83万円未満の方
国保:年間所得600万円超901万円以下の方
167,400円+
(医療費-558,000円)
×1%
93,000円
年収約370~約770万円の方
健保:標準報酬月額28万円以上53万円未満の方
国保:年間所得210万円超600万円以下の方
80,100円+
(医療費-267,000円)
×1%
44,400円
~年収約370万円の方
健保:標準報酬月額28万円未満の方
国保:年間所得210万円以下の方
57,600円
市町村民税非課税の方 35,400円 24,600円

限度額適用認定書
標準負担額減額認定証

自己負担額は、それぞれ歴月・人・医療機関・入院・通院ごとに計算します。
(総合病院における通院は、診療科ごととなります)
市民税非課税世帯の方は、食事療養費が減額されますので標準負担額減額認定証の交付手続も行ってください。
入院時の食事療養費、文書料及び個室代など自費請求分等は含まれません。
「年間所得」とは、前年度の総所得金額及び山林所得金額並びに株式・長期(短期)譲渡所得金額等の合計額から基礎控除(33万円)を控除した額(ただし、雑損失の繰越控除額は控除しない。)のことを指します。
【年間多数該当】
同一世帯で、その申請月を含めて過去12ケ月の間に高額療養費支給回数が4回以上となる場合、4回目以降の限度額が減額されます。
【世帯合算】
同一世帯の医療費も対象となります。
同じ健康保険を使っている家族の中で2人または1人が、複数の病院でそれぞれ同一月(1日〜末日)に人・医療機関・入院・通院(総合病院における通院は診療科ごとになります)ごとに21,000円を超える医療費を支払い、その合計が所定の自己負担額を超えた場合も、高額療養費の対象となります。
 

申請手続き

それぞれの健康保険が窓口です。

保険 窓口 備考
国民健康保険 市町村役場の国民健康保険担当課 高額療養費に該当すると、通常は通知が来て、払い戻しを受けることになります。
※高額療養費受領委任払の手続をされている場合は、払い戻しの手続は不要です。
健康保険組合・
共済保険組合
自動的に戻ってくるところが多いのですが、念のため勤務先に確認してください。
協会けんぽ 保険証に記載されている全国健康保険協会各支部 申請しないと払い戻しが受けられません。
時効は、診療を受けた月から2年ですので、高額療養費に該当した方は申請を忘れないようご注意ください。
また、該当するかどうか分からない方は、必ずご相談ください。
国民健康保険組合 それぞれの健康保険組合 市町村の国民健康保険とは異なり、同一の職種が集まって運営されているもので、それぞれの健康保険組合に確認してください。