外科・消化器外科
上部消化器外科
食道がんについて
食道とは…
食道はのどと胃をつなぐ長さ25cmぐらい、太さ2～3cm、厚およそ4mmの筒状の臓器です。呑み込んだ食べ物を食道の筋肉の蠕動（ぜん動）により胃に送り込む働きがあります。食道の大部分は胸の中にあり、一部は頸（咽頭の真下）、一部は腹部（横隔膜の真下）にあります。
食道は胸の上部では気管と胸椎の間、下部では心臓、大動脈と肺に囲まれています。また、食道がんは早い時期からリンパ節に転移したり、進行すると大動脈、肺や気管などの回りの臓器に浸潤しやすいのが特徴です。
特徴
- 60歳以上の高齢者におおい。
- 男：女=6：1で男性に多い。
- お酒，たばことの関連がある。
好発部位は中部から下部食道。 - 症状は つかえ感，しみる感じ，胸痛など。
進行癌では水も通らない。
しかし 早期発見は難しい。 - 欧米では食道腺癌が多いが、日本ではほとんどが扁平上皮癌。
- リンパ節転移をおこしやすく、胃がんより予後不良。
食道がんの治療
食道がんの治療方針は、基本的には「食道癌診断・治療ガイドライン」にそって治療方法を決定しています。治療方法には大きく分けて内視鏡的治療、外科治療、化学放射線治療、化学療法（抗がん剤治療）があり、それぞれの治療法は下記のごとく進行度によって決定されます。ある程度進行したがんでは、外科治療、化学放射線治療、化学療法を組み合わせたいわゆる“集学的治療”が実施されることが多くなります。しかし、食道がん患者さんでは基礎疾患を伴う症例も多いため、年齢や全身状態などにより、個々に決定される場合も多くなります。
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食道癌診断・治療ガイドライン（2012年版：金原出版株式会社）
１）外科療法
手術は体からがんを切除する方法で、食道がんに対する現在最も一般的な治療法です。食道は頸部、胸部、腹部にわたって存在するため、がんの発生部位によって選択される手術術式が異なります。一番頻度の高い胸部食道がんに対する手術では、胸部と腹部の食道を切除しますが、同時に頚部・胸部・腹部のリンパ節を含む周囲の組織も切除します（リンパ節郭清）。また、食道を切除した後には食物の通る新しい道を再建します。再建には胃を用いる場合がほとんどですが、これまでに胃の手術を受けておられる場合には、小腸や大腸で再建することになります。
食道がんの手術は頸部・胸部・腹部の３領域にわたる侵襲の大きな手術法で、手術後に発生する合併症は胃がんなどの治療に比べて高くなります。また、食道がんが、喫煙者やアルコール多飲者に多く発生する特徴があり、いろんな基礎疾患を持っている人も少なくなくありません。そのため術前から術後合併症の予防のための準備が必要です。特に喫煙者は禁煙が不可欠です。さらに当院では、術後合併症に予防のために、口腔外科（口腔ケアー）、リハビリ科（呼吸訓練や嚥下リハビリ）、栄養サポートチーム（術前栄養改善、術後栄養サポート）等と連携をとり合併症の予防に取り組んでいます。
また、中等度以上の術前合併症のある場合は、２期分割手術（切除術と再建術を２回に分割）も積極的に実施し、より安全な手術を心がけています。
２）内視鏡治療
内視鏡的治療はリンパ節転移のない（ほとんどないと考えられる）症例に対して行われる治療で、病変の位置・範囲を正確に診断し実施します。手術に比して格段に侵襲が少なく、食道も温存されるため、治療後にQOLの低下はほとんどありません。
☆内視鏡的治療の原則は下記の通りです。
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- リンパ節転移の可能性がほとんどない と考えられる病変を正確に術前診断する。
- 病変を安全に完全に切除する。
- 切除した病変を病理組織学的に正確に診断し、 局所の根治性（取り残し） リンパ節転移の可能性などを検討し、非治癒切除と判断されれば適切な追加治療（外科的手術・化学放射線治療）を行う。
☆内視鏡的切除術の適応
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- 術前診断で病変の深さが粘膜筋板に達しない。
- 病変の広がりが広範囲の全周性でない。
粘膜筋板に達するあるいは少し超えた病変にも、相対的適応として内視鏡治療を行うことはありますが、切除標本の正確な診断と病理所見によっては後治療（外科手術・放射線治療）が必要です。
手術治療・内視鏡治療以外に食道がんでは放射線治療や化学療法（抗がん剤治療）も重要な治療法となります。当院ではこれらの治療は外科あるいは内科に入院のうえで、放射線科の協力のもと治療を行っています。
また、緩和的な治療（食道ステント挿入術や内視鏡下胃ろう増設術）も外科で行っています。
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高度進行がんに対する治療戦略
３）化学放射線治療
放射線単独治療に比べて化学療法（抗がん剤）を併用した化学放射線治療は治療成績が向上するため、原則的には化学療法を併用した放射線治療を行います。
化学療法は5-FUとシスプラチンという薬を併用し、放射線は28回から30回に分割して50.4Gyから60Gyの量を6-8週の間に照射します。化学療法は第1週と第5週に実施します。
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胃がんについて
胃がん治療では、現時点で最も妥当と考えられる標準的な治療法を推奨する治療ガイドライン（胃がん治療ガイドライン）に基づいて治療を行っています。
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日常診療で推奨される治療法選択のアルゴリズム
胃がん治療ガイドライン（日本胃癌学会/金原出版 2014年「第４版」）
M１：遠隔転移を伴うがん。
T１：粘膜下層までのがん。
T４b：他臓器に浸潤するがん。
N(+): リンパ節転移を伴うがん。
当院では、これらのガイドラインのなかで、特に当院で手術を受けていただくにあたって、重要と思われることがらを中心に編集した冊子を作成しています。この冊子を用いて外来初診時より説明し、患者さんに治療について十分理解をしていただけるように努めています。
この説明用冊子（スマイルライフ）には、
① 胃がんの病期と治療法について
② 入院中の術前・術後の経過と処置について
③ 手術の合併症と術後の後遺症について
④ 胃のしくみについて
⑤ ダンピング症候群
⑥ 実施の食事の取り方
⑦ 食生活について
⑧ 胃切除術後に適した料理
⑨ 消化の良い食品・しにくい食品
⑩ 日常生活について
など、入院治療に関わることがらについて、できるだけわかりやすく解説しています。
また、入院中の経過・治療においては、日々の治療内容や看護内容を日ごとに記載したクリニカルパスをもちいて進めており、患者さんにわかりやすく安全で優しい治療の提供を心がけています。
さらに当院上部消化管グループの取り組みとして
①術後回復力強化を意識した治療
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- 経口補水液による術前脱水の予防と手術直前までの炭水化物投与
- 手術では必要のないドレーン（腹部の術後排液用チューブ）は入れない。
・・・・・十分な疼痛管理と共に早期離床を促す。 - 術後絶食期間の短縮と術後点滴の早期終了
- 積極的な低侵襲手術の導入（腹腔鏡下手術）
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②退院後も安心して通院していただくための地域連携の強化
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- 術後連携パスを用いた“かかりつけ医との地域連携
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③積極的な臨床試験への参加
があります。
① 腹腔鏡補助下手術
高度に進行していない患者さんに対してはより侵襲の少ない腹腔鏡補助下胃切除術を実施しています。
この腹腔鏡下手術は
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- おなかの傷が小さく体への負担が小さい。
- カメラによる拡大視が可能で、肉眼では見えないものが確認できる。
- 術後の創部の痛みが少なく、早期より離床が可能。
- 早期退院が可能。
などのメリットがありますが、一方では
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- 患部を触って確認できない。
- 手術中おなかの中全体が確認できない。
- 手術時間がかかる。
などのデメリットもあります。
② 術前の脱水予防と早期の傾向摂取の開始
胃がん手術においては、従来は前日夕より絶飲食で点滴を行い、手術場にはベッドの入室、術後はガスがでるまで絶食で管理していました。
現在では、手術のときの全身麻酔では、麻酔数時間前までの飲水は問題ないといわれており、当院でも手術３時間前までの飲水を許可し、点滴は行わずに手術場には歩いて入室していただいています。
また、術後も消化管の吻合手技も安定しているため、縫合不全（縫ったところがほころびる）の合併症はきわめてまれとなっています。また、早期の飲水は、術後の腸の動きを活発化するといわれており、さらに飲水により口渇感の改善と術後の点滴の早期終了を可能にします。当院ではこれらの利点に着目し、手術前日からの積極的な経口補液と術後翌日からの経口補液を取り入れています。
これにより、患者さんの術後のQOL改善が得られることを期待しています
③ かかりつけ医との地域連携
当院のような地域がん拠点病院では、継続的で質の高い医療を患者さんに提供できるように、かかりつけ医と連携のもと、術後の治療・経過観察を行うことが求められています。
この地域医療連携は、当院で手術を受けられ、術後の経過観察や経口抗癌剤による化学療法を受けられる患者さんが対象となります。手術を終えて一段落した患者さんの術後の状態を当院に定期的に通院していただきながら、かかりつけ医の先生にも診察、検査、投薬などをお願いして、手術後の状況をきめ細かく見ていただくことになります。
この連携診療をスムーズの行うために、当院では「スマイルライフ-地域連携パス-」というこの冊子を活用しています。これは当院主治医とかかりつけ医が協力して手術後5年までの診察・検査を計画的に実施していくための冊子で、これを基に当院での手術の結果や治療経過、また、かかりつけ医での診察・検査結果などの患者さんの情報を共有していきます。
④ 臨床試験について
当院は、関西や日本における食道がん・胃がんを専門とする病院により構成される組織で行われている臨床試験などにも積極的に参加しており、より新しい治療の科学的根拠を発信できるように努めています。
新しい有望な治療法（臨床試験）の対象となる患者さんには十分説明し、その治療法への参加・不参加がご理解の上で決定できるように心がけています。