医療機関の方へ

ご紹介時 『診療情報提供書』

迅速な予約のために、本書の活用をお願いします。
なお、貴院書式にて活用いただく場合でも、患者情報・予約希望者等の情報のみ記入いただき、鏡文書として添付いただきますと、ご予約がスムーズになりますので、ご協力のほどお願い申し上げます。

(1)診察依頼用

①事前予約専用 『診療情報提供書(診察予約依頼書)』 [PDF] [エクセル版]

②当日  『診療情報提供書』 [PDF] / [エクセル版]

(2)検査依頼用

①CT・MRI (単純)専用 『CT・MRI (単純)検査予約申込書』 [PDF][エクセル版]

②検査依頼書 『診療情報提供書(検査依頼書)』 [PDF][エクセル版]

※ MRIの依頼時には、『MRI検査の問診を行うための参考資料』をご確認ください。

※ CT造影・MRI(単純・造影)の依頼時には、下記(3)より必要な問診票・同意書を
出力してください。
必要な問診票・同意書は 『MRI・CT検査依頼時の必要書類組み合わせ早見表』
でご確認ください。

『上部内視鏡予約申込書』 [PDF][エクセル版]

※ 『上部消化管内視鏡検査に関する説明書』を患者さんにお渡しください。

(3)問診票・同意書

『MRI 問診票』 [PDF]

『造影MRI 検査問診票』 [PDF]

『造影MRI 検査説明・同意書』 [PDF]

『造影CT検査問診票』 [PDF]

『造影CT検査説明・同意書』 [PDF]

『MRI 検査を受けられる患者様へ(注意書)』 [PDF] (患者様渡し)

(4)その他専用様式

『肝炎専門相談依頼書』 [PDF]

『診療情報提供書(インプラントCT撮影用)』 [PDF]

『糖尿病センター用 診療情報提供書』 [PDF]

※『糖尿病センター運用フロー』 [PDF]